Министерство Здравоохранения РФ.
Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова.

Кафедра психиатрии и наркологии.

История болезни.

Преподаватель: Браженко Ирина Николаевна.

Куратор: Басос А.С., студент 5 курса, 533 гр.
Начало курации 10.09.01
Окончание курации 12.09.01
Дата представления истории болезни 17.09.01

Оценка истории болезни: ________
Дата ________

2001-2002 учебный год

История болезни.

Ф.И.О. Больного: Малиновский Александр Викторович.

Возраст: 29 лет.

Пол: мужской.

Профессия: токарь II разряда

Дата поступления в клинику: 29.03.01.

Кем направлен: ОПБ имени Кащенко.

Диагноз направившего учреждения: шизофрения параноидная

Диагноз при поступлении: шизофрения параноидная

Диагноз клинический: шизофрения параноидная

Диагноз сопутствующий: хронический бронхит

Жалобы больного:

Пациент жалуется на то, что две недели назад появились "голоса", утверждающие, что он состоит в "альфа-подразделении КГБ",что до 35 лет он будет "проходить обучение", после чего ему будет сделан "укол бессмертия" и он станет "невидимкой".
Одновременно с этим слышит голос "Сатаны" в голове, утверждающий, что, выйдя из больницы, пациент не сможет справиться с собой и убьёт своих мать и дочь. В последнее время пациент соматических жалоб не предъявляет.
Сведения о наследственности: наследственность не отягощена. Заболеваний сифилисом, алкоголизма, тяжёлых соматических заболеваний в семье пациента не было.

История жизни:
(со слов больного)

Первый ребёнок в семье, рождён пятнадцатилетней матерью, воспитывался дедушкой и бабушкой, которых и считал долгое время отцом и матерью. Свою мать считал своей сестрой. Родился в Санкт-Петербурге, рос на Украине, развивался нормально, в школе учился хорошо, закончил 8 классов. С 3го класса занимался в музыкальной школе по классу баяна. После школы полтора года учился в гражданском мореходном училище в Петрокрепости. Оставил училище, переехал на Украину, где работал на заводе сначала учеником токаря, затем токарем II разряда. В 1991 году женился, родилась дочь. В 1995 году переехал в Санкт-Петербург, где жил на квартире у матери, работал подсобным рабочим.
Детские заболевания: корь, ветрянка, ОРВИ.
В зрелом возрасте тяжелыми соматическими заболеваниями на страдал, в 1994 году перенёс черепно-мозговую травму. В 1996 году испытал психическую травму в связи с уходом жены.
Алкоголь употребляет умеренно; после развода пил запоями до середины декабря 1996 года примерно по 0.5 литра водки в день. Похмельного синдрома не было. Курит. Наркотики не употребляет.

История настоящего заболевания:

Данные собраны со слов больного и впоследствии подтверждены переводным эпикризом из ОПБ им. Кащенко.
Заболел в ночь на первое января 1997 года, чему предшествовало две недели депрессивного состояния, когда больной практически не выходил из дома, ничем не занимался ("не было желания") кроме как чтением Библии. Ночью с 31 на 1 число больной находился один в квартире и читал "пророчество про Зверя со смертельной раной на голове". Так как у больного была ЧМТ, он внезапно стал считать себя сыном Дьявола, начал плакать.
Внезапно за окном увидел необычайное сияние, подошёл к окну, "почувствовал, что нужно стать ровно", "руки стали сами подниматься", было ощущение, что его "распинают на кресте", даже слышал "треск сухожилий".
Через некоторое время больной стал слышать голоса друзей, жены, Ельцина у себя в голове. Незнакомые голоса стали сообщать ему о проведении "сатанинских месс", где происходят человеческие жертвоприношения. Пациент посчитал своей целью борьбу с сатанистами, искал церкви где, по его мнению, происходили жертвоприношения и мессы. Один раз устроил скандал в церкви, где "принесли в жертву женщину" и вызвал милицию, после чего был госпитализирован первый раз в ПОБ им. Кащеенко на полтора месяца, где получал галоперидол-деконоат.
После выписки голоса возобновились, было несколько эпизодов слуховых иллюзий (слушая радио на кухне услышал, как диктор объявил: "Будда просил передать - будь самим собой в тот момент пациент попеременно считал себя то богом, то мессией, то самим Буддой), а также галлюцинаций (на Невском проспекте видел, как машина под управлением "невидимки" встала на дыбы под углом в 45° и унеслась). Пациент продолжал преследовать "чёрные мессы", у него развился бред отношения (когда ходил по городу, казалось, что прохожие "дурно думают, говорят о нём"). Второй раз был госпитализирован в тот же стационар, когда мать услышала его "диалог" с "голосами". Находился в больнице 3 месяца, получал галоперидол-деконоат. После выписки "голоса" пропали.
Слуховые псевдогаллюцинации вновь появились примерно через полгода. Один из них, "голос пророка Илии", зачитал "древние письмена" и объявил, что для того, чтобы получить "знания божественные", пациент должен "принести в жертву своего ребёнка". Приказу "голоса" больной не подчинился. Спустя некоторое время был в третий раз госпитализирован в ПОБ им. Кащенко. В первые месяцы после поступления вёл себя обособленно, был то тревожен, то безразличен. Свои психические переживания конкретизировать отказывался. В последующем мышление упорядочилось. В последнее время улыбчив, спокоен, актуальной психической симптоматики не было.
В течение третьей госпитализации смены препарата не было. Переведён по собственному желанию в 4 психиатрическую больницу.
К моменту перевода в ПБ №4 сохраняется один "голос", который больной принимает за голос Сатаны. За время лечения научился контролировать "голоса", заставлять их пропадать. Две недели назад К голосу Сатаны присоединились "голоса агентов КГБ".

Соматическое состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного в постели активное.
Телесные повреждения: на теменной кости след от черепно-мозговой травмы.
Строение тела без особенностей. Кожа и видимые слизистые чистые, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Органы дыхания: дыхание жёсткое, влажные хрипы.
Тоны сердца ясные, пульс 80 уд./мин., ритмичный. АД 120/70 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Дисфункции кишечника не наблюдается, аппетит в норме. Печень, селезёнка не пальпируются.
Почки не пальпируются, болезненности в мочеточниковых точках нет. Мочеиспускание безболезненное.
Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется.
Глазные симптомы отсутствуют.

Неврологический статус.

Сон спокойный, без пробуждений. Головной боли, головокружения нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Высшие корковые функции не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Двигательные функции конечностей и туловища не нарушены. Гиперкинезы отсутствуют. Координация движений в норме. Рефлексы и чувствительность в норме.
Зрение, слух, вкус, обоняние не нарушены. Вегетативная нервная система без особенностей.

Психический статус.

Одет аккуратно, куратора встретил приветливо, охотно вступил в контакт с окружающими. Общителен. Речь тихая, неторопливая.
Больным себя не считает, хочет понять, что с ним происходит, пребыванием в клинике не тяготится. Всесторонне ориентирован, сознание ясное.

Расстройства восприятия:
1. слуховые иллюзии: слышал по радио, как голос диктора сказал: "Будда просил передать - будь самим собой" (радио работало)
2. зрительные галлюцинации (эпизодические, простые): видел, как машина под управлением "невидимки" встала на дыбы под углом в 45° и унеслась.
3. зрительные псевдогаллюцинации (один раз): необычное сияние за окном, подобное которому больной "никогда в природе не видел"
4. слуховые псевдогаллюцинации (простые, императивные): голоса Сатаны, "невидимок из КГБ" (возникают в голове, особых свойств больной не отмечает, пациент относится к ним, как к реальности).

Расстройства мышления:
Аутистическое мышление - больной погружен в мир своих внутренних переживаний, ничем больше не интересуется, потерял связи с прежними приятелями, новых не заводит.

Бредовые идеи:
1. Бред преследования.
a. Бред отношения: больному казалось, что все обращают на него повышенное внимание, прохожие "дурно думают, говорят о нём", что все вокруг "людоеды"
b. Бред воздействия: больной считает, что среди окружающих есть "невидимки из КГБ", они управляют духами и могут влиять на людей. Сам пациент "находится на обучении в альфа-подразделении КГБ" (это ему сказали "голоса"). "Голоса" также утверждают, что в 35 лет пациенту будет сделан "укол бессмертия" и он станет "невидимкой"
Одновременно с этим больной считает, что он "пленил Сатану в своём теле" и не хочет быть бессмертным, т.к. хочет явить Сатану на Страшный Суд.
2. Бред величия. Больной периодически считает себя то богом, то мессией, то Буддой, с недавних пор стал считать, что он "Сатана" (заточил Сатану в своём теле). Больной охотно и подробно говорит о бредовых идеях.

Расстройства памяти у больного не наблюдается, интеллект сохранён. Навязчивые явления отсутствуют. Двигательные нарушения отсутствуют. Эмоционально-волевая активность снижена (утрата прежних интересов и увлечений, гипомимичен, речь монотонная, отсутствуют побуждения к занятиям, работе, домашним делам)